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保衛大武漢:決戰時刻

時間:2020年02月20日 10:36

來源:未知作者:admin

  原標題:保衛大武漢:決戰時刻

  來源:三聯生活周刊

  層層戰略部署之后,武漢保衛戰已經開始。這是一場與病毒和傳染源賽跑的立體戰役。

  要想打贏這場戰役,我們需要在時間上,跑在病魔之前,調集重兵,救治患者;在空間上,則要尋遍傳染源,斬斷傳播途徑,將其隔離。

  本文記者 | 黃子懿 王梓輝 李秀莉

  舉國之力

  對幾乎每一個馳援武漢的人來說,出征號令都來得非常緊急。

  1月22日晚,看著武漢不斷上升的新型冠狀病毒肺炎確診和重癥患者人數,浙江大學附屬第一醫院重癥監護室副主任醫師鄭霞開始焦急起來。她向領導表示,愿意去武漢支援,“那里一定需要很多重癥醫生”。23日上午11點,武漢封城一小時后,她就接到國家衛健委的電話:“因為當前疫情緊急,需要您馬上到武漢去支援,務必今晚到達。”

  鄭霞立馬收拾東西,下午4點坐高鐵從杭州出發,晚上8點到達武漢周邊某市,后被直接送至武漢金銀潭醫院。鄭霞對本刊說,從接到任務到出發,只有三四個小時準備。請纓24小時之后,她就從杭州踏上了疫情一線。

  鄭霞是最早支援武漢的外地醫護人員之一。與她幾乎同一時間到達武漢的,還有來自上海、廣州、北京等地的重癥醫學科中堅力量,來此救治金銀潭醫院收治的新冠肺炎重癥患者。他們的到達,是全國馳援武漢的開始。

2月14日,醫務人員在金銀潭醫院隔離病房緩沖區呼叫同事。| 遠征 攝2月14日,醫務人員在金銀潭醫院隔離病房緩沖區呼叫同事。| 遠征 攝

  一天之后,上海、廣東、陸軍軍醫大學等5支首批成規模的醫療隊飛抵武漢,四川、浙江、江蘇等隊伍緊隨其后。武漢封城第三日,就有14支隊伍、1230名醫護人員千里馳援。武漢抗疫也就此成為2008年汶川地震后全國最大的一次支援行動,大批援軍進駐,也讓精疲力竭的武漢一線醫護人員暫時有了片刻喘息。

  進入2月后,舉國馳援的行動走向高峰,來自全國29個地區的醫護人員,以極快的出征速度,將支援范圍擴大至整個湖北省。奔赴武漢的包機與高鐵專列,在冬日步履不停,火線加速,僅2月8日~14日,就運送了1.3萬馳援醫護人員。

  國家衛健委副主任、湖北省委常委王賀勝說,截至2月14日,全國各地共派出了217支醫療隊,25633名醫療隊員支援湖北,其中在武漢的有181支隊伍,20374名隊員,這還不包括軍隊派出的醫療隊。“這些都大大超過了2008年汶川特大地震醫療救援的調動規模和速度。”

  “出發得都非常緊急。基本上就是給我們打完電話后,當晚或者第二天一早就得出發,準備時間非常短。”2月4日跟隨國家緊急醫學救援隊來到武漢支援的北京某三甲醫院醫生莫睿對本刊說,他們當日趕到武漢,所要接手的方艙醫院甚至都還沒有建好,但所有醫護隊伍都要待命。醫院和患者尚未就位,前來馳援的醫護隊伍已然先到。

2月17日,在武漢市紅會醫院重癥隔離病區,一名勞累的護士在病房外靠著墻閉眼小憩。| 遠征 攝2月17日,在武漢市紅會醫院重癥隔離病區,一名勞累的護士在病房外靠著墻閉眼小憩。| 遠征 攝

  舉國馳援的背后,是武漢自2月初啟動的“應收盡收”攻堅戰。主戰場的主陣將帥進行了相應人事調整,中央政法委秘書長陳一新擔任中央指導組副組長,國家衛建委副主任王賀勝擔任湖北省委常委。中央指導組下達“應收盡收、刻不容緩”的命令,要求武漢對“四類人員”(確診患者、疑似患者、無法排除感染可能的發熱患者、確診患者的密切接觸者)進行分類集中收治隔離,15家方艙醫院先后啟動,武漢市3000余個社區、村落被動員起來,挨家挨戶排查。武漢從“封住城”,邁向了“鎖住人”。

  與此同時,被人詬病的繁瑣嚴苛的診斷標準下調,具有肺炎影像學特征的疑似患者以臨床診斷病例納入確診名單。大批存量患者的釋放,讓2月12日湖北省新增病例一度暴漲至14840例,其中臨床診斷病例13332例。此前摸不透看不清的疫情底數,首次直接明晰地展現在公眾面前。

  “現在國家抗擊疫情的態度已經很明確了,就是要把方方面面的資源都調動起來,所有人形成合力來做這件事,這是最關鍵的。”上海市第二批援鄂醫療隊隊長、瑞金醫院副院長陳爾真對本刊說,當前武漢的患者過多,其本身資源已很難應付這場戰役,只有以舉國之力,方可力拼一勝。武漢抗疫,也是一場全民抗疫。

  前中國疾控中心副主任楊功煥向本刊分析道,如果把武漢封城算作抗疫的第一節點,那么“當下是進入第二個關鍵節點了”。在第一節點內,疫情仍在蔓延、形勢愈發嚴峻,必須調整策略,加大馳援力度,救治已有患者,增加防控力度。

  這是歷史上從未有過的對決,舉國之力對決超級疫情。而當前,正是決戰的關鍵時刻。“可以說到了最吃緊的時候,是一種膠著對壘的狀態。”國家衛健委疫情應對處置工作專家組組長梁萬年說。

  鏖戰之下,中央指導組于2月14日下達命令:發起武漢保衛戰、湖北保衛戰全面總攻。“湖北、武漢是全國打贏疫情防控阻擊戰的決勝之地。武漢勝,則湖北勝;湖北勝,則全國勝。”

  重癥攻堅

  “現在正是決戰時刻,而不是決勝時刻。”陳爾真認為,從決戰到決勝,關鍵在于堅持分類集中的原則,“集中患者、集中專家、集中資源和集中救治”。他帶領的團隊支援武漢市第三醫院光谷院區,主要負責救治重癥患者。

  疫情中心的武漢,讓人關注的不僅有3萬多的確診病例,還有顯著高于全國其他地區的重癥率與病死率。截至2月15日,武漢的重癥病例為8530例,占確診病例(35314例)的24.2%,病死率為2.96%,均高于湖北和全國。

  國家衛健委醫政醫管局副局長焦雅輝對外解釋,這是因為武漢最初只有3家重癥患者定點醫院,床位共110多張,嚴重不足。大量重癥患者分散在20多家醫療機構,不利于管理,更不是由重癥醫學科的專業醫療團隊進行救治,“這在一定程度上攤薄了優質醫療資源的力量,也是導致重癥患者病死率比較高的因素”。

1月底,武漢大學中南醫院急救中心接收的新冠肺炎重病號。| 蔡小川 攝1月底,武漢大學中南醫院急救中心接收的新冠肺炎重病號。| 蔡小川 攝

  很難想象,疫情面前捉襟見肘的武漢,本是全國人均醫療資源最豐富的地區之一。據官方統計,武漢市有三甲醫院27家,每百萬人擁有的三甲醫院數量(2.44)名列全國第六。同時武漢高校眾多,人均優質醫療資源更豐富。

  然而在醫療體系內,重癥監護室(ICU)本是稀有資源。以武漢綜合實力較強的武漢協和醫院為例,其官網介紹,醫院ICU床位只有55張。協和醫院西院一位醫生在微博上表示,其院區在疫情之初都沒有ICU,卻收治了很多重癥病人。后來開放了20張ICU床位,很快就住滿,每天有10~20位病人病危卻轉不進ICU,一些病人在等待中離去,這對醫護人員打擊很大。

  焦雅輝則透露,武漢疫情持續時間長,很多病例之前未得到及時救治,重癥病例從發病到住院平均9.84天,錯失最佳時機,在等待過程中由輕癥變重癥。

  為此,國家衛健委在2月4日強調,要把重癥患者“集中救治”,將醫療資源和專家集中。在原有3所定點醫院基礎上,新開設武漢協和醫院西院區、同濟醫院中法新城院區和武漢大學人民醫院東院區,計劃收治1000名重癥患者,病房由從全國抽調的精銳重癥團隊整建制接管。截至2月17日,全國29個地區共派往湖北的3.2萬名外地支援人員中,有1.1萬名是重癥專業的醫生和護士,接近全國重癥醫務人員資源10%。

2月6日,武漢市蔡甸區人民醫院隔離病房內,一名患者正在接受治療。| 遠征 攝2月6日,武漢市蔡甸區人民醫院隔離病房內,一名患者正在接受治療。| 遠征 攝

  2月3日,決定集中收治重癥患者的前一天,作為首批到達武漢的重癥專家,鄭霞參加了國家衛建委的緊急會議,會議后,她與其他幾位重癥專家受命去武漢各定點醫院評估需要轉運的重癥患者。鄭霞走訪了黃陂區、青山區的8家醫院,看到“重癥病人非常多”,也有很多病人根本無法收進來。

  “所有醫生都很著急。”鄭霞本刊說,很多定點醫院并沒有相應搶救條件,因為平日這些醫院不會有很多需要氧療和呼吸機的重癥病人,但在應急時期卻不得已收治了很多。因條件所限,這些病人的病程被拖長,積壓院內,院外則有大量病人收不進來,滯留在家,“所以這些醫院的壓力是非常大的”。

  重癥患者的積壓也跟救治難度有關。“病情變化非常琢磨不定,有時候會迅速惡化。”鄭霞說,新冠病毒狡猾,病情會在一個相對穩定時期后突然加速惡化。比如上午一個病人情況似乎很穩定,晚上就可能在一次突然的高熱甚至呼吸窘迫后,需要上呼吸機純氧支持,乃至有創氣管插管,“處理起來真的非常棘手”。

  這與鄭霞當年參與搶救禽流感重癥患者很不一樣。“‘甲流’在我們醫院有一個比較高的救治率,那一批病人我們發現其實只要把他的肺用ECMO(體外膜氧合,又稱‘人工肺’)撐住,很多病人慢慢養著,等肺功能修復,就能一步步熬過來。”鄭霞說,這次病情惡化的速度和程度遠甚于甲流時期。曾參與過SARS重癥病人救治的陳爾真則表示,新冠病毒肺炎總體病死率比SARS低,但重癥患者不僅有嚴重的肺損傷,而且會波及其他器官,進而引發人體多器官衰竭。

  這種情況下,重癥專家們在ICU里的主要工作,就是盡一切可能維持患者呼吸、減少其他臟器損傷,去贏得一個時間窗口,等待患者自身免疫力的恢復。這些手段包括氧療、經鼻高流量氧療、無創機械通氣、有創機械通氣、ECMO等功能支持手段。“目前還沒有特效藥。”鄭霞強調。

2月13日,金銀潭醫院隔離病房內忙碌的醫護人員。| 遠征 攝2月13日,金銀潭醫院隔離病房內忙碌的醫護人員。| 遠征 攝

  對重癥患者的集中收治,醫療設備與資源就是武器,就像戰場上沖鋒的將士,離不開機槍與彈藥。其中氧氣是必需品,但很多外地團隊都在武漢遇到過供氧和設備難題。后期到來的馳援力量,都加強了這方面的準備,帶上了呼吸機、制氧機、ECMO等設備。

  然而,并非所有重癥病人能如愿轉院到新開的重癥集中收治點。鄭霞說,當時的篩查評估只集中于確診病人,也會考慮轉院風險。“篩查方向主要是已往重癥方向發展,但能轉運的病人。”鄭霞說,危重病人轉運會有很高風險,不在轉院之列。所以重癥救治,越早越好,防止病情從重癥惡化為危重。

  “早期的救治非常關鍵,否則會加重疾病進展。”陳爾真強調“早”,這不僅體現在重癥治療中,也關乎整個抗疫進程。由于重癥救治需要大量人員與資源,當前還需將戰線前移,建立普通患者進展為重癥的早期識別和預警體系,確保有效干預,同時在防控中還要做到“早發現、早隔離、早治療”。

  戰線前移

  然而,武漢已錯過“早”的時間點,在疫情之初,在封城之后。楊功煥說,眼下的“應收盡收”其實代表著武漢封城后早期所采取的策略的失敗,傳染源一直沒有被控制,當地甚至一度處在“很無序的狀態中”。

  防治傳染病的主要策略有三步:發現并控制傳染源、切斷傳播途徑、救治患者。如果將武漢抗疫看作一個戰場,那么集中救治重癥病人更像是集中兵力挖戰壕、建堡壘,屬守勢。要想真正殲滅敵人、贏得勝利,則需主動沖鋒進攻——救治之外,控制傳染源、切斷傳播途徑同樣刻不容緩。

  封城前后的武漢,最初將7家二級醫院作為定點醫院,床位不足,后推行分級診療,將入院渠道下沉至社區,就醫需經層層上報,大量患者滯留在家隔離。2月1日,中國工程院院士、呼吸病學與危重癥醫學專家王辰考察武漢,發現形勢嚴峻,前期定點醫院容量有限,大批患者無法收治而成為移動傳染源。王辰說,這是加劇疫情的“最重要的因素”,也是他當時面臨的一個很大壓力。

  這種情況下,方艙醫院被提出,用以收治數量更為龐大的輕癥病人。方艙醫院是一種“移動的諾亞方舟”,借用武漢的大型公共場所,布置簡易床位,可解決床位不足的問題,盡管條件并不完善。“這不是‘至善之策’,卻是可取之策、現實之策。”王辰說。

2月13日入艙前,醫護人員穿戴防護服。| 黃宇 攝2月13日入艙前,醫護人員穿戴防護服。| 黃宇 攝

  “方艙最重要的功能其實還是隔離。”國家緊急醫學救援隊的醫生莫睿在有1500多張床位的武漢客廳方艙醫院工作。他說,方艙醫院收治的病人癥狀很輕,內部條件也有限,無法做復雜檢驗與治療,“連輸液也不行”。作為醫生,他一般只能開些口服藥物,更重要的是監測和觀察病人的生命體征,“稍微重一點就轉走”,確保方艙病人“零死亡”。

  莫睿從2月8日起在武漢客廳工作。國家隊負責的B廳有400多個床位,方艙初開,就轉瞬即滿。“病人很多,第一天差點累死。”莫睿說,原本打算首日只收50個病人,但最后來了100多個。

  初步問診后,莫睿發現,很多病人病程較長,來方艙時已有10多天癥狀。“家庭聚集性感染的很多”,有多對夫妻同時入駐方艙的,“甚至還有一家三口都來的”。在武漢負責幫助求助患者的志愿者付賢說,家庭聚集性感染占到了他所接求助的30%左右。

  而方艙醫院之外,武漢仍有數量龐大的疑似病例在外徘徊。從防控角度而言,他們都可能是移動的傳染源,屬“應收盡收”的“四類”人員。2月6日起,中央要求武漢舉全市之力上門排查“四類”人員,要求不落一戶、不漏一人,將重任落在社區。社區在排查之后,負責將疑似病例安排到隔離點進行隔離。

  自此,武漢形成了“金字塔”狀的防治體系,重癥救治在塔尖,收治輕癥的方艙居中,而疑似患者的防控則交至社區,后者成為“金字塔”戰陣的數量最為龐大的塔基。

截至2月13日,武漢客廳方艙共有1223名工作人員,包括醫生197人,護士839人。其中省外馳援人員1114人。| 黃宇 攝  截至2月13日,武漢客廳方艙共有1223名工作人員,包括醫生197人,護士839人。其中省外馳援人員1114人。| 黃宇 攝

  武漢有1108萬常住人口,分布在1287個社區和1883個村灣。自1月24日武漢將入院關口分流至社區后,后者就承受了不亞于醫院的壓力。不止一個社區出現工作人員因懼怕感染或篩查壓力而辭職的現象。成千上萬人的排查量,結合著上報、轉移、保障生活物資等工作,讓社區疲于奔命,防控質量參差不齊。軍令之下,依然難免盲區。

  武漢東湖區一位社區書記就對本刊表示,只能盡最大努力做到全面排查。“有些人戶口在這,但住在別處。這些都叫空掛戶,他們不來找我們,我們就不知道他們在哪兒。找不到人就沒辦法往上報,缺著。還有的人轉進來后,只在派出所留有信息。”這些都是工作的盲區。此外,社區工作人員缺乏專業知識和防護設備,也增加了排查難度。

  付賢向本刊透露,截至2月14日,他所在的志愿組織收到過574戶相關求助信息,被收治入院的僅有171戶,占29%。“首先是缺乏床位,其次缺乏轉運車輛。”付賢說,這種情況在2月14日之后有了改善,大批求助患者開始被收治入院。因志愿服務繁忙,他暫未統計最新數據,稱仍有少量患者沒有被收治。2月18日,鐘南山院士在新聞發布會表示:“武漢停止‘人傳人’,還是一個進行時。”

  “與輸入地相比,武漢感染者底數還沒有完全摸清,蔓延擴散的規模也沒有較為精準的估計預測。”2月12日,中央指導組副組長陳一新坐鎮武漢疫情防控指揮部,表示武漢潛在被感染的基數可能還比較大。為此,他再次強調研究病床籌集問題,確保“應收盡收”,寧可“病床等人”,不能“病人等床”。

武漢方艙醫院醫護人員 | 遠征 攝武漢方艙醫院醫護人員 | 遠征 攝

  據武漢市疫情防控指揮部介紹,截至2月13日22時,武漢市定點醫院床位數為13859張,火神山、雷神山床位數1159張,共計15018張。截至2月14日下午4點,武漢已投入使用的9家“方艙醫院”共計床位7600余張,其他方艙在陸續開放中——從數字看,當時的床位數量仍無法滿足武漢3萬多的確診病例,“應收盡收”道阻且長。

  2月15日,中央指導組再次強調,要千方百計增強收治能力。與此同時,武漢多家醫院啟動改造,在大批增派馳援醫護人員的基礎上,幾何級地增加床位能力。2月20日前,武漢要儲備10萬張床位,其中重癥床位1.4萬,輕癥床位3萬,集中隔離點5.6萬。

  背水一戰般的動員下,多位志愿者都對本刊表示,“一床難求”的現象正在緩解。付賢和另一位志愿者都說,他們收到的求助已大幅變少。最初時,一天有好幾百人求助,現在一天只有十幾例,甚至個位數。很多也是求助轉院,而非收治。付賢說,“這是前所未見的”。官方數據也顯示,在存量被分類釋放、收治隔離后,當前新增病例數量、重癥率等都呈下降態勢。

  這是一場與病魔和傳染范圍賽跑的立體時空戰役。層層戰略部署之后,總攻命令已經下達,決戰一觸即發。楊功煥說:“現在談勝利還為時尚早,也不能說武漢就完全沒有死角了,但至少人們的心里更有底了。”

  (文中莫睿、付賢為化名)

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責任編輯:祝加貝

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